二规律、三推论+四步骤，轻松判断酸碱平衡！
2016-08-16 19:42
如何判断酸碱平衡，来自西安交通大学第二附属医院的刘昀主任医师通过两个规律，三个推论，四个步骤来介绍她的经验。
作者：一 一
来源：医学界呼吸频道
刘老师强调判断酸碱平衡最主要的是掌握两个规律、三个推论以及四个步骤，下面我们就具体来学习一下。
由二规律得出三推论，相辅相成
1、HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性。
同向性是指机体通过缓冲系统、呼吸和肾调节以维持血液和组织液pH于7.4±0.05（ HCO3-/PaCO2= 20/1 ）的生理目标。
极限性是指HCO3-原发变化，PaCO2继发代偿极限为10~55 mmHg；PaCO2原发变化，HCO3- 继发代偿极限为 12~45 mmol/L。
（1）若HCO3- ↓，机体会代偿性排除过多的CO2 ，也会引起CO2↓来维持PH值的恒定，因此其代偿是同向性的。
（2）HCO3- ↑，代谢性碱中毒时，体内可通过呼吸调节CO2的排出减少，也会维持PH值的恒定。因此其代偿也是同向性，且是极限性的。
（3）HCO3-的原发改变，PaCO2继发代偿极限最低是10 mmHg，最高是55 mmHg，所以呼吸功能正常的患者，没有出现呼吸衰竭时，PaCO2 ≤ 55 mmHg。若PaCO2＞55 mmHg，肯定存在原发性呼吸性酸中毒，原发性肺泡通气功能减低。
（4）PaCO2 原发性改变，HCO3- 继发代偿极限为12~45 mmol/L。如果呼吸性酸中毒、呼吸衰竭时，若PaCO2 明显增高，HCO3- 也会代偿性增高。需要注意的是HCO3- ＞45mmol/L时，肯定体内也存在本身导致HCO3- 增高的原因，也就是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。这是代偿的一个极限，由此可得出两个推论。
推论1 ：HCO3- / PaCO2 相反变化必有混合性酸碱失衡。
推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3- / PaCO2 明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡。
2、原发失衡的变化 > 代偿变化
PH值相当于是HCO3- 和 H2CO3维持在20/1的程度，原发改变的变化程度是大与继发性的代偿性的改变，以此来决定PH值的偏向。以此得出推论3。
[HCO3－] 20
PH≈------------------- ≈-------
[H2CO3] 1
推论3：原发失衡的变化决定PH偏向。
如例：血气 pH 7.32，PaCO2 30 mmHg，HCO3- 15 mmol/L。判断原发失衡因素。
[HCO3－] ↓20
PH ↓≈-------------------≈-------
[H2CO3] ↓1
解析：HCO3- 降低和PH值的降低是同向的，HCO3- 的降低是主要的原发因素，因此判断此为原发性代谢性酸中毒，PaCO2 的降低是继发性代偿因素的改变。若PaCO2 的降低为主要原发因素，PH值应该升高，二者的方向是不同的，由此可以判断原发失衡决定了PH的偏向，也就判断代谢性酸中毒是原发性的。
如何通过四个步骤判断酸碱平衡？
第一步：根据pH值判断是否有酸血症或碱血症。
1、pH值为动脉血中 H+浓度的负对数，正常值为7.35～7.45，平均为7.4。通常表现为有三种情况：pH正常、pH↑、pH↓。
① pH正常：可能确实正常或代偿性改变或者是混合性的酸碱失衡。
② pH↑>7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。
③ pH↓<7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。
需要注意的是pH值不能反映呼吸还是代谢性的因素。
2、pH值能判断是否存在酸/碱血症，但不能发现是否存在（pH正常时）代偿性酸碱平衡失调，也不能区别是（pH异常时）呼吸性或是代谢性酸/碱平衡失调。
（1）pH值正常有3种情况：① HCO3- 和 H2CO3数值均正常范围内；② HCO3- ↓/H2CO3↓ ；③ HCO3- ↑/ H2CO3↑，虽然PH值正常，但单看pH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。
（2）pH↑可能是HCO3-↑ / H2CO3↓引起，单看pH值无法区别这两种情况。
第二步：看原发因素定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调。
可通过两种方法可以判断原发性因素是代谢性还是呼吸性。
1、由病史中寻找
可通过患者的病史判断，如：
① 患者有呕吐、胃酸丢失过多，可判断其为低钾低氯性代谢性碱中毒；
② 患者有糖尿病，出现酮体增高时，可判断其为酮症酸中毒、代谢性酸中毒；
③ 患者服用过多含酸性的药物（如阿司匹林），也可判断其为代谢性酸中毒；
④ 患者有原发性肾功能不全，本身肾小管排酸障碍，体内出现代谢性酸中毒；
⑤ 患者有腹泻，导致电解质紊乱，也可出现代谢性酸中毒；
⑥ 呼吸科患者，若原发疾病是COPD,可考虑其可能会出现原发性的呼吸性酸中毒，通气功能障碍，也可引起呼吸性酸中毒；若患者出血癔病或者是其他原因引起的过度通气，也可引起原发性的呼吸性碱中毒。
2、 由血气指标判断
由血气指标中的 HCO3- 和H2CO3 的常规比值来判断。
第三步：看“继发性变化”，是否符合代偿调节规律，定单纯性或混合性酸碱紊乱。
在酸碱紊乱时，机体代偿调节（继发性变化）是有一定规律的，主要包括：方向、时间、代偿预计值和代偿极限。
1、代偿方向：应同原发性改变相一致，确保pH值在正常范围。
2、代偿时间
（1） 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需12～24 h。
（2）呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需3～5天。
3、代偿预计值：继发改变是可以用图表和经验公式计算(详见下图) 。
“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。
4、代偿极限
第四步：看AG（阴离子间隙），定二、三重性酸碱紊乱。
1、AG的正常值12±4 mmol/L，AG>16可能有代酸，AG>30 mmol/L肯定有代酸。
2、根据AG将代谢性酸中毒分为2类：① 高AG,正常血氯性代谢性酸中毒；② 高血氯，正常AG性代谢性酸中毒。
3、通过AG可以判断是否存在三重性酸碱紊乱。
（1）三重性酸碱失衡只能存在呼酸性和呼碱代酸合并代碱两种情况。因此，可以确定是呼吸性酸中毒还是呼吸性碱中毒。
（2）计算AG判断是否为代谢性酸中毒，AG>16可能有代谢性酸中毒。
（3）计算潜在HCO3-： 若 HCO3- > 预计值HCO3- 判断是代谢性碱中毒。
下面举个例子来检验一下大家学习的效果：
某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH 7.43, PaCO2 61 mmHg, HCO3- 38 mmol/L，Na+140mmol/L，Cl- 74 mmol/L，K+3.5 mmol/L。AG=Na+ －（HCO3- + Cl-）=140 －（38+74）= 28>正常16。ΔAG=28-16=12。诊断其酸碱失衡是？
----------♀思考分界线♀---------
解析：按前述3步骤：
⑴原发性变化确定其为呼吸性酸中毒。
⑵AG为28，确定其为代谢性酸中毒。
⑶计算潜在潜在HCO3- = 实测HCO3- + △AG =38+12=50
按呼酸预测HCO3- △HCO3-=△PaCO2 × 0.35±5.58=7.35 ±5.58
潜在HCO3- >预计值HCO3- 判断其为为代谢性碱中毒。
所以此位患者为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒并代谢性碱中毒。
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